LDL có phải là thủ phạm chính trong bệnh tim mạch do xơ vữa?

LDL KHÔNG PHẢI LÀ THỦ PHẠM CHÍNH TRONG BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA?

Hai nghiên cứu mới cho thấy lipoproteincholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) có thể không phải là nguyên nhân chính gây ra bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Thay vào đó, các phát hiện liên quan đến cholesterol tồn dư (remnant-C) và lipoprotein cholesterol tỷ trọng rất thấp (VLDL) trong sự phát triển của bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu PREDIMED, được thực hiện ở Tây Ban Nha, đã xem xét mối liên quan giữa triglyceride và cholesterol tồn dư với các biến cố tim mạch chính ở những người lớn tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Người ta phát hiện ra rằng nồng độ triglyceride và cholesterol tồn dư có liên quan đến biến cố tim mạch chính, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, nhưng không có mối liên quan tương tự với LDL-C. Theo Tiến sĩ Montserrat Fitó Colomer, nhóm nghiên cứu Dinh dưỡng và nguy cơ tim mạch, Viện Nghiên cứu Y khoa Bệnh viện del Mar, Barcelona, Tây Ban Nha: “Phát hiện này buộc thầy thuốc phải xem xét việc quản lý rối loạn lipid máu trên lâm sàng một cách toàn diện hơn, bao gồm cả cholesterol tồn dư và hoặc triglyceride”.

Trong một phân tích riêng biệt – Nghiên cứu Dân số Chung Copenhagen – tập trung vào 25.000 người không dùng liệu pháp hạ lipidmáu, đã xem xét vai trò của VLDL và triglyceride trong việc thúc đẩy nguy cơ nhồi máu cơ tim do lipoprotein chứa apolipoprotein B (apoB). Theo Giáo sư Borge G. Nordestgaard, Đại học Copenhagen, Đan Mạch: “Tăng VLDL cholesterol giải thích một phần nguy cơ lớn hơn là tăng LDL cholesterol, hoặc tăng VLDLtriglyceride”. Cả hai nghiên cứu đã được công bố trực tuyến vào ngày 30 tháng 11 trên Tạp chí của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ. Nhưng trong một bài xã luận đi kèm với cả hai nghiên cứu, Tiến sĩ John Burnett, Đại học Tây Úc ở Perth, và các đồng nghiệp đã cảnh báo rằng sẽ là “quá sớm nếu loại bỏ LDL-C dựa trên kết quả từ nghiên cứu PREDIMED”.

Kết quả này “không đủ để chống lại hàng trăm nghiên cứu theo đúng nghĩa đen đề cao giá trị của LDL-C trong việc dự đoán và can thiệp bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”, Burnett và các đồng tác giả viết. Tương tự, các nhà biên tập cảnh báo rằng mặc dù những phát hiện từ nghiên cứu của Nordestgaard và các đồng nghiệp chỉ ra rằng VLDLcholesterol là “nhân tố mới để dự đoán, nhưng LDL-cholesterol vẫn giữ được khả năng dự đoán”. Các bác sĩ lâm sàng tim mạch không nên “xem nhẹ LDL-cholesterol và xem VLDL và cholesterol tồn dư như là những dấu hiệu mới của nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”, Burnett cho biết. “Thông điệp mang lại cho các bác sĩ lâm sàng trong cả hai nghiên cứu là LDL-C là phép đo lipid chính để hướng dẫn các quyết định lâm sàng; tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch vẫn còn, ngay cả sau khi điều trị LCL-C. Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tồn lưu với các dấu ấn sinh học lipid không truyền thống, bao gồm VLDLcholesterol và cholesterol tồn dư, cũng như lipoprotein (a) và apoB, có thể cải thiện tiên lượng và giúp hướng dẫn các phương pháp điều trị dự phòng” – Burnett cho biết thêm.

Hợp lý và không đắt

Trong báo cáo của mình, các tác giả nghiên cứu PREDIMED giải thích rằng rối loạn lipid máu sinh xơ vữa được đặc trưng bởi “sự dư thừa quá mức của triglyceride huyết thanh” chứa trong VLDL, lipoprotein mật độ trung bình và các tồn dư của chúng, tất cả đều được gọi là “lipoprotein giàu triglyceride”. Lipoprotein giàu triglyceride và cholesterol tồn dư “có khả năng đi qua thành động mạch” và do đó có thể đóng một vai trò nhân quả trong sự phát triển xơ vữa động mạch.

Thử nghiệm PREDIMED đã so sánh chế độ ăn ít chất béo với chế độ ăn Địa Trung Hải để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch ở những người có nguy cơ cao. Những người tham gia thử nghiệm “có tỷ lệ cao mắc bệnh đái tháo đường, béo phì và hội chứng chuyển hóa, các tình trạng liên quan đến đề kháng insulin, tăng triglyceride máu và rối loạn lipid máu sinh xơ vữa”. Do đó, nhóm đối tượng có nguy cơ tim mạch cao này rất thích hợp để nghiên cứu mối liên quan giữa triglyceride và lipoprotein giàu triglyceride với kết cục tim mạch.

Các nhà nghiên cứu đã khảo sát vai trò của triglyceride và cholesterol tồn dư trong bệnh tim mạch ở những người có nguy cơ cao, đặc biệt là những người bị các rối loạn tim mạch chuyển hóa mạn tính (tiền đái tháo đường, đái tháo đường type 2 và bệnh đái tháo đường được kiểm soát kém); thừa cân và béo phì; hội chứng chuyển hóa; và suy thận.

Có 6.901 người tham gia (42,6% là nam giới, độ tuổi trung bình là 67 tuổi, chỉ số khối cơ thể trung bình là 30kg/m2) được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường type 2 hoặc có ≥ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm đang hút thuốc lá, tăng huyết áp, mức LDL-C cao, mức HDL-C thấp, chỉ số khối cơ thể tăng cao, hoặc tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành sớm. Kết cục chính của nghiên cứu là tổng hợp các biến cố tim mạch nặng gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc tử vong do tim mạch. Những người tham gia đã được theo dõi trong thời gian trung bình là 4,8 năm, trong đó có tổng cộng 263 biến cố tim mạch nặng.

Các phân tích đa biến đã điều chỉnh cho thấy mức triglyceride và cholesterol tồn dư đều liên quan đến các biến cố tim mạch nặng, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (HR = 1,04; KTC 95% là 1,02-1,06; và HR = 1,21; KTC 95% là 1,1-1,33 mỗi 10 mg/dl, tương ứng, cả hai đều có giá trị p<0,001). Cholesterolnon HDL cũng có liên quan đến biến cố tim mạch chính (HR = 1,05; KTC 95% là 1,01-1,10 mỗi 10 mg/dl, p=0,026). Đặc biệt, nồng độ cholesterol tồn dư cao (≥ 30 mg/dL), so với nồng độ thấp hơn báo động các đối tượng có nguy cơ mắc biến cố tim mạch nặng cao hơn, ngay cả khi nồng độ LDL-C của họ ở mức mục tiêu (được định nghĩa là ≤ 100 mg/dL). Mức LDL-C và HDL-C không liên quan đến biến cố tim mạch chính. Fitó Colomer cho biết: “Tính toán gián tiếp lượng cholesterol tồn dư là một phương pháp hợp lý và rẻ, có thể cung cấp dữ liệu có giá trị cho việc quản lý lâm sàng”. Bà đề xuất: “Kết quả của nghiên cứu này cho thấy ở những người có nguy cơ tim mạch cao với LDL-C được kiểm soát tốt, triglyceride và chủ yếu là cholesterol tồn dư nên được coi là mục tiêu điều trị”.

Dấu hiệu mới?

Các bằng chứng đã chỉ ra phần tồn dư giàu triglyceride hoặc VLDL góp phần vào bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, cùng với LDL-cholesterol, nhưng “vẫn chưa rõ, tỷ lệ nguy cơ nào được giải thích là do cholesterol và triglyceride trong VLDL”, các tác giả của nghiên cứu dân số Copenhagen viết.

Nordestgaard cho biết nghiên cứu của họ được thúc đẩy bởi nhận thức rằng “trong thực hành lâm sàng, trọng tâm của nguy cơ liên quan đến lipid hầu như chỉ tập trung vào việc giảm LDL-C để phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch”, vì vậy trọng tâm hiện tại cần được đánh giá lại vì bệnh nhân có LDL thấp nhưng VLDL-C và triglyceride huyết tương tăng cao “có thể không được cung cấp cácliệu pháp hạ lipid máu dự phòng đầy đủ để ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong tương lai”. Do đó, nhóm của ông đã thử nghiệm giả thuyết rằng VLDL-C và triglyceride có thể giải thích một phần nguy cơ nhồi máu cơ tim do lipoprotein chứa apoB. Họ đã sử dụng phép đo apoB huyết tương, hàm lượng cholesterol và triglyceride của VLDL-C, lipoproteincholesterol mật độ trung bình (IDL-C) và LDL-C ở những người tham gia nghiên cứu (n=25.480, độ tuổi trung bình là 61 tuổi, 53% là nữ), những người không bị nhồi máu cơ tim và chưa được điều trị hạ lipid máu lúc bắt đầu nghiên cứu.

Trong thời gian theo dõi trung bình là11 năm, 1.816 người tham gia đã bị nhồi máu cơ tim. Những người này có xu hướng lớn tuổi hơn so với những người không bị nhồi máu cơ tim, và cũng có xu hướng là nam giới nhiều hơn, hút thuốc lá và có huyết áp tâm thu cao hơn. Mỗi mức tăng lipid máu 39 mg/dL có liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn.

Bảng 1. Nguy cơ nhồi máu cơ tim theo phân loại lipid

Phânloại lipid	HR được điều chỉnh (KTC 95%) với mỗi mức tăng lipid máu 39 mg/dL
VLDL Cholesterol	2,07 (1,81 – 2,36)
VLDL Triglycerides	1,19 (1,14 – 1,25)
IDL Cholesterol	5,38 (3,73 – 7,75)
LDL Cholesterol	1,86 (1,62 – 2,14)

Các nhà nghiên cứu đã xem xét nguy cơ liên quan đến nhồi máu cơ tim của các phân nhómlipoprotein chứa apoB. Nordestgaard cho biết: “VLDL Cholesterol giải thích một nửa nguy cơ nhồi máu cơ tim dolipoprotein chứa apoB tăng cao và IDL và LDL-C chỉ chiếm 29% nguy cơ”. “Nếu LDL cholesterol đã giảm đủ, bác sĩ lâm sàng cần đánh giá khả năng tăng lipoprotein giàu triglyceride, hoặc là tăng triglyceride huyết tương, cholesterol tồn dư, hoặc tăng VLDLcholesterol; và nếu tăng cao, cũng nên xem xét việc giảm lipoprotein giàu triglyceride”.

(Lượcdịchtừ LDL Not the Primary Culprit in ASCVD https://www.medscape.com/viewarticle/942629#vp_1)