Dinh dưỡng trong bệnh tim mạch

Lưu Ngân Tâm - Khoa Dinh Dưỡng – BV. Chợ Rẫy.

Nguyễn Thị Lâm - Viện Dinh dưỡng quốc gia

Bệnh tim mạch dùng để chỉ các bệnh lý mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngọai vi và phình động mạch chủ ngực, bụng. Tại Việt Nam, bên cạnh bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp còn chiếm khá cao, các bệnh lý mạch vành và tai biến mạch máu não đang trở thành nhóm bệnh chính gây tử vong và nhập viện.Có nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch được xác định, nhưng phần lớn tập trung vào chế độ ăn và lối sống. Các yếu tố nguy cơ chính đó là hút thuốc lá, thừa cân và béo phì, tăng huyết áp, rối lọan mỡ máu, tiểu đường và lối sống ít vận động. Các yếu tố nguy cơ có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và tác động cộng hưởng. Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất hiện các biến cố tim mạch sẽ cao hơn nhiều. Những yếu tố nguy cơ này có thể thay đổi và kiểm sóat được, như ngừng hút thuốc lá, kiểm sóat huyết áp, điều chỉnh rối lọan lipid máu, kiểm sóat cân nặng, tăng cường vận động… điều chỉnh chế độ ăn vẫn luôn là nền tảng trong việc phòng và điều trị bệnh. Trong nhiều thập niên qua, từ kết quả của rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc thay đổi số lượng cũng như thành phần các chất dinh dưỡng (chất đa lượng, chất vi lượng) có trong khẩu phần ăn đều có ảnh hưởng đến tăng hay giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch như chất béo bảo hòa, dạng trans làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, hay ngược lại việc giảm lượng chất béo có trong khẩu phần trong đó chủ yếu giảm béo bảo hòa và béo dạng trans, tăng lượng carbohydrate, hay thay thế bằng các chất béo bảo hòa một (MUFA- mono unsaturated fatty acid), nhiều nối đôi (PUFA- polyunsaturated fatty acid), đặc biệt omega 3, đồng thời tăng cường lượng chất xơ từ rau và hoa quả, có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch và biến cố tim mạch.

I. CHẤT ĐA LƯỢNG (MACRONUTRIENTS)

1.1 Tổng năng lượng:

Từ rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy béo phì rõ ràng là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch. Đồng thời sự phân bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng, người béo bụng có nguy cơ cao nhất. Không những vậy béo phì ảnh hưởng đáng kể tới suy tim, nguy cơ suy tim tăng gấp đôi ở những bệnh nhân béo phì (BMI>= 30kg/ m²) so với người không béo phì. Vì vậy người có cân nặng cao hơn sẽ có tỉ lệ tử vong cao hơn so với người có cân nặng thấp. Nên giảm cân là rất cần thiết đối với người béo phì và duy trì cân nặng ở mức BMI từ 18,5 đến 24,9kg/m². Kế họach giảm cân chỉ thật sự thành công khi đã xác định được mức độ sẵn sàng của người quá cân và dựa trên chế độ ăn kiêng, tập luyện phù hợp cho từng cá nhân. Giảm năng lượng nhập vào thường là phương pháp chính trong điều trị béo phì. Một chế độ ăn với năng lượng giảm từ 500- 1000 kcal trong ngày giúp làm giảm từ 0,5- 1,0 kg trong vòng 1 tuần. Các khuyến nghị gần đây khuyên nên giảm mức năng lượng nhập vào ở mức độ vừa phải nhằm giảm cân từ từ, cho đến khi đạt được và duy trì cân bằng nặng lượng để duy trì cân nặng mong muốn.

1.2 Chất béo (lipid)

Số lượng và lọai chất béo đều quan trọng. Tổng lượng chất béo lý tưởng có trong chế độ ăn vẫn còn nhiều tranh cãi. Ở các nước phương Tây xu hướng hiện nay giảm lượng chất béo có trong khẩu phần dưới 30% tổng năng lượng trong ngày. Ở Việt Nam qua khảo sát tòan quốc năm 2002, thói quen tiêu thụ chất béo ở vùng nông thôn (15,4%) và miền núi (11,9%), ở thành phố (18,8%). Tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào cho biết tổng lượng chất béo phù hợp cho người Việt Nam là bao nhiêu, đặc biệt trong phòng và điều trị bệnh tim mạch. Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng tổng lượng chất béo nên từ 15- 20%.

Song lọai chất béo sử dụng quan trọng hơn tổng lượng chất béo. Acid béo no (có nhiều trong mỡ, bơ, nước luộc thịt) có trong chế độ ăn là thành phần ảnh hưởng đáng kể nhất đến tổng lượng cholesterol và LDL-C. Chế độ ăn có nhiều acid béo no và cholesterol có liên quan với yếu tố đông máu VII và fibrinogen, yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành tim. Acid béo thể trans, hydrogen hóa chất béo (có nhiều trong mỡ, margarine, sữa động vật ăn cỏ và thức ăn nhanh, quy trình công nghiệp chế biến ở nhiệt độ cao), làm tăng cholesterol tòan phần và LDL-C và giảm HDL-C dẫn đến làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Theo các khuyến cáo gần đây lượng acid béo no nên dưới 10% tổng năng lượng, đối với người có tăng LDL-C hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch nên giảm dưới 7% tổng năng lượng, acid béo trans nên dưới 1%.

Trong khi đó acid béo không no làm giảm nguy cơ này. Ba lọai acid béo không no chủ yếu có trong chế độ ăn là acid béo không no 1 nối đôi, không no nhiều nối đôi (omega 6 và omega 3). Khi thay thế acid béo no bằng acid béo không no có tác dụng làm giảm tổng lượng cholesterol và LDL-C. Acid béo không no một nối đôi (MUFA)có thể sử dụng linh họat trong khi xây dựng chế độ ăn vì chúng có thể thay thế acid béo no, glucid hoặc cung cấp năng lượng thay thế cho cả hai. Khi chế độ ăn có nhiều MUFA (cùng với ít acid béo no và cholesterol) sẽ làm giảm cholesterol tòan phần, LDL-C, triglycerdie và hạn chế tới mức thấp nhất sự giảm HDL-C. Bên cạnh đó, một chế độ ăn có nhiều acid béo không no nhiều nối đôi (PUFA) (7% tổng năng lượng) có thể làm giảm cholesterol máu từ 17,6- 20%, liên quan tới giảm tỉ lệ mắc bệnh xơ vữa động mạch từ 16- 34%. Tuy nhiên năng lượng từ acid béo này không nên vượt quá 10% tổng năng lượng. Song tùy theo lọai PUFA có những ảnh hưởng khác nhau như acid béo omega-6 ảnh hưởng trực tiếp đến LDL-C, trong khi acid béo omega- 3 từ cá không những có tác dụng làm giảm cholesterol, triglyceride mà còn giúp phòng ngừa chứng huyết khối và điều chỉnh phần nào huyết áp trong tăng huyết áp thể nhẹ. Dù cơ chế hiện vẫn chưa rõ, nhưng có thể là do sự thay đổi chuyển hóa eicosanoid và cytokine, quá trình viêm, oxi hóa, và chức năng nội mạc. Đồng thời omega- 3 nguồn gốc thực vật cũng có tác dụng tốt đối với bệnh tim mạch, nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành giảm tới 50% (bảng 1) Vì vậy mỗi tuần nên có 3- 5 lần ăn cá, hải sản, thay thế cá cho thịt. Đối với những người không thích ăn cá và hải sản có thể sử dụng dầu cá thiên nhiên mỗi ngày 2-3g. Việc bổ sung 9- 13g dầu cá thiên nhiên/ ngày sẽ giảm 20- 25% triglyceride ở người có lượng triglyceride bình thường và giảm 26- 33% triglyceride ở người có tăng triglyceride.

Mối liên quan giữa bệnh mạch vành với lượng cholesterol tòan phần trong máu cũng đã được chứng minh. Lượng cholesterol có trong khẩu phần có ảnh hưởng đến lượng cholesterol tòan phần và LDL- C trong máu , khởi đầu bằng tăng cholesterol tại gan và ức chế chức năng các cảm thụ (receptor) đối với LDL-C. Ảnh hưởng này cũng khác nhau từng cá thể bởi sự hấp thu cholesterol và cơ chế nội sinh cholesterol tại gan. Ăn cholesterol có trong lòng đỏ trứng, có nhiều cholesterol và ít béo no ảnh hưởng ít hơn đến lượng cholesterol máu so với cholesterol có trong thực phẩm (béo trong sữa, thịt đỏ) giàu cholesterol và acid béo no. Các Ủy ban chuyên viên Quốc tế đều khuyên lượng cholesterol trong chế độ ăn nên dưới 300mg/ ngày đối với người bình thường và dưới 200mg/ ngày đối với người có tăng LDL-C hay nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch.

Bảng 1: Lượng chất béo có trong một số lọai dầu

	Số gram acid béo (tính trên 100g dầu)
Lọai dầu	Bảo hòa	Omega 9	Omega 6	Omega 3
Cải	7	54	30	7
Olive	16	7	8	0
Nành	15	26	50	9
Bắp	17	24	59	0
Safflower	7	10	80	0

1.3 Chất đường (glucid)

Thay thế acid béo no bằng lượng năng lượng từ acid béo không no một nối đôi hoặc glucid đều có tác dụng tốt để giảm nguy cơ mắc bện xơ vữa động mạch. Cơ cấu khẩu phần nên có trên 55% năng lượng từ glucid. Lọai glucid là quan trọng và nên dùng các glucid dạng phức, có chỉ số đường huyết thấp. Những thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp làm tăng tính nhạy cảm của insulin, làm giảm cholesterol tòan phần và LDL-C ở người đái tháo đường typ II. Chỉ số đường huyết của thực phẩm tùy thuộc cấu trúc của glucid, vào thành phần chất xơ có trong thực phẩm, quá trình chế biến và thành phần chất béo, chất đạm có trong thực phẩm đó. Thực phẩm có nhiều chất xơ, đặc biệt là chất xơ hòa tan có chỉ số đường huyết thấp (xin xem thêm trong bài dinh dưỡng trong tiểu đường).

1.4 Chất đạm:

Đạm thực vật có những ảnh hưởng có lợi cho sức khỏe so với đạm động vật, đặc biệt liên quan với tình trạng cholesterol máu. Những nước dùng đạm đậu nành cao có tỉ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn so với những nước ăn nhiều đạm động vật. Trong suốt 35 năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa lượng đạm đậu nành ăn vào với giảm nguy cơ bệnh tim mạch và bệnh mãn tính. Trong một phân tích gộp của Anderson và cộng sự từ 38 nghiên cứu cho thấy nếu thay thế đạm đậu nành cho đạm động vật có liên quan đến lượng cholesterol tòan phần, LDL-C và triglyceride. HDL-C không thay đổi trong nhiều nghiên cứu. Đồng thời, đạm đậu nành giàu isoflavone genistein, daidzein và ít glycitein. Isoflavone có họat tính estrogen và gắn kết với thụ cảm estrogen. Lượng Isoflavone thay đổi tùy lọai sản phẩm và mức độ chế biến. Nghiên cứu ở Winston năm 1999 cho biết những người ăn thực phẩm làm từ đậu nành chứa nhiều estrogen thực vật (isoflavone) làm giảm đáng kể nồng độ cholesterol tòan phần, LDL-C và triglyceride. Vì vậy FDA của Mỹ đã khuyến cáo: để giảm các nguy cơ của bệnh tim mạch nên ăn ít nhất 25g đạm đậu nành / ngày.

1.5 Chất xơ (fiber):

Chất xơ có trong thực phẩm hiện diện ở thành tế bào và những thành phần của thực vậy không được tiêu hóa bao gồm cellulose, hemicellulose, pectins và lignin. Một số thành phần xơ có khả năng giữ nước cao và được gọi là xơ tan. Xơ tan có trong các lọai thực phẩm như legume, yến mạch, lúa mạch đen, một số trái cây, nước trái cây (mận, quả mọng), bông cải, cà rốt, khoai tây, khoai lang, hành. Xơ tan có khả năng làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch bằng cách làm lượng cholesterol, các lipoprotein theo cơ chế giảm hấp thu cholesterol, các acid béo và acid mật cũng như làm giảm họat tính men 3-hydroxy- 3- methylglutaryl coenzyme A reductase và thay đổi nồng độ các hormon ảnh hưởng đến chất béo, làm thay đổi chuyển hóa cholesterol và chất béo. Ngòai ra, tác động có lợi của tăng cường chất xơ bao gồm cải thiện nhạy cảm insulin và kiểm sóat đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường, cải thiện chỉ số đông máu, và giảm huyết áp. Chất xơ còn gây cảm giác no giúp tránh ăn quá nhiều năng lượng gây tăng cân. Do đó khuyến cáo chung khuyên nên ăn 20-35g chất xơ trong ngày.

Bảng 2: Lọai xơ và tác dụng.

Lọai xơ

Gồm

Tác dụng

Không tan (không tạo huyền phù trong ruột)

Cellulose, một số hemicellulose, pectins, lignins, tinh bột kháng men.

Tăng khối lượng và thể tích phân làm tăng nhu động ruột, giảm táo bón

Tan (huyền phù trong ruột)

Gums (beta glucans), inulin, một số hemicellulose, pectins, polysaccharides.

Làm mềm phân (do tăng hấp thu nước).

Kéo dài thời gian làm trống dạ dày, làm no lâu.

Giảm hấp thu cholesterol và đường

1.6 Rượu (alcohol).

Những nghiên cứu dịch tể cho thấy tiêu thụ lượng rượu trung bình liên quan đến giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, có thể là do tăng lượng HDL-C, cải thiện chức năng đông máu. Tuy nhiên, nếu uống rượu quá nhiều và kéo dài liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch, tăng huyết áp và đột quỵ. Lượng khuyến nghị nên dưới 30g alcohol.

II. VI CHẤT DINH DƯỠNG

2.1 Vitamin và homocystein:

Homocystein là một acid amin trung gian trong quá trình chuyển hóa methionine. Tăng lượng homocystein trong máu là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh mạch vành. Hàm lượng homocystein cao (> 100mmol/L) do thiếu vitamin B12, B6, acid folic ; tăng homocystein tòan phần tăng lên 5mmol/L thì nguy cơ mắc bệnh mạch là 1,8 lần. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc bổ sung B12, B6 và acid folic làm giảm nồng độ homocystein. Viện nghiên cứu y học, đại học khoa học quốc gia Mỹ đã khuyến cáo : nhu cầu đề nghị cho người trưởng thành nên là 400mcg folate ; 2,4mcg B12 ; 1,7mgB6/ ngày để dự phòng bệnh mạch vành. Hầu hết các quần thể dân cư đều không đáp ứng được nhu cầu này, nhất là người cao tuổi, người có rối lọan tiêu hóa hấp thu, nên sử dụng các thực phẩm có bổ sung giàu các vitamin này.

2.2 Chất chống oxi hóa :

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh tác dụng của các chất chống oxi hóa đến quá trình xơ vữa động mạch. Chế độ ăn có nhiều chất chống oxi hóa (Vitamin E, beta carotene, vit. C, selen) có thể giảm tới 20- 40% nguy cơ bệnh mạch vành. Từ một phân tích gộp của Dauchet và cộng sự năm 2006 cho biết tăng cường rau và trái cây giúp làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành

Flavonoid có ở trong trái cây, rau, đậu, trà và rượu. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Đức cho thấy nếu uống ít nhất 1-4 chén nước trà mỗi ngày có thể giảm được 44- 58% nguy cơ mặc bệnh tim. Do flavonoid là một chất chống oxi hóa có nhiều trong trà. Flavonoid làm mất tác dụng của gốc tự do- phân tử có họat tính mạnh di chuyển khắp cơ thể gây ra các phản ứng hóa học có thể hủy họai tế bào, trong đó có tế bào cơ tim.

2.3 Muối khóang.

Natri và các chất điện giải khác đều ảnh hưởng đến huyết áp. Khỏang 50% người cao huyết áp và 25% người có huyế t áp bình thường có nhạy cảm với muối. Tuy nhiên, giảm lượng Natri ăn vào được áp dụng rộng rãi dùng phòng ngừa chứng cao huyết áp và cũng được xem như một phương pháp điều trị làm giảm huyết áp. Giảm Natri có thể giúp làm giảm 4mmHg huyết áp tâm thu và 2mmHg huyết áp tâm trương ở người có tăng huyết áp và giảm huyết áp nhẹ ở người có huyết áp bình thường. Khuyến cáo gần đây khuyên nên hạn chế lượng muối ăn vào dưới 6g/ ngày bằng cách chọn những thức ăn ít muối và hạn chế ă n thức ăn đóng hộp, không ăn kèm muối khi ăn ví dụ như khi ăn trái cây…

Ngược lại, K, Mg, Ca liên quan nghịch với huyết áp. Tăng cường các chất điện giải này bằng cách tăng cường ăn lượng rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, legume, và các sản phẩm làm từ sữa ít béo.

Tài liệu tham khảo.

1. Diane L, Tribble & Ronald M. Krauss. Atherosclerotic cardiovascular disease. Present knowledge in nutrition. 8^th Edition. Chapter 49. Page 543- 49.

3. Phạm G K, Nguyễn L V và cộng sự. Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về đánh gía, dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học.